从指南共识出发，看莫西沙星在抗击新冠疫情中的应用

肖博健康

2023-01-02 17:08 ·河北

0

打开网易新闻 查看精彩图片 

新型冠状病毒(COVID-19，以下简称新冠)感染的肺炎疫情牵动人心，经验性抗菌治疗是新冠临床管理的重要一环。虽然此次新冠病毒合并细菌感染的比例尚不明确，但也有一些数据可供参考。如本月发表在JAMA上的一项针对中国138例新冠患者的研究显示，抗菌药物莫西沙星、头孢曲松钠和阿奇霉素治疗的比例分别为64.4%、24.6%、18.1%。此外，我们还可以借鉴其他病毒(如季节性流感病毒H1N1、SARS)感染治疗的经验。《2019 ATS/IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎(CAP)的诊断和治疗》(以下简称2019 ATS/IDSA指南)指出，细菌性肺炎可能与流感病毒感染同时发生或在病毒感染恢复过程中出现，并使症状进一步恶化；多达10%的住院患者因流感病毒合并细菌感染肺炎而死亡；2009年H1N1流感大流行期间，大约30%的死亡患者合并有细菌感染。卫生部2008年发布的《传染性非典型肺炎诊断标准》指出，SARS患者肺部继发细菌感染是其严重的并发症，由此可致病情加重、病程延长，导致病情恶化。综上，病毒性肺炎的诊疗中合并细菌感染的管理不容忽视。当前已有多个指南共识对新冠肺炎的抗菌治疗进行了建议，从指南共识内容看，莫西沙星这一广谱抗菌药物在此次抗击新冠疫情中发挥了重大治疗价值，现将各指南共识中相关内容进行如下汇总，以供参考。ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会一、新冠肺炎的鉴别诊断——莫西沙星可发挥重要作用2020年2月4日，国家卫生健康委办公厅发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，文件要求新冠肺炎需要与支原体、衣原体及细菌等引起的肺炎进行鉴别诊断。莫西沙星作为新一代广谱抗菌药物，在体外显示出对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌和非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）具有广谱抗菌活性。尤其是针对CAP常见的致病菌——肺炎链球菌具有很强的抗菌作用，可在2小时内快速清除99.9%的肺炎链球菌，特别适用于经验性治疗CAP。因此，莫西沙星在感染初期可以快速强效抑制非典型病原体和细菌感染，有利于早期识别和诊断新冠感染。二、权威指南共识推荐氟喹诺酮类(莫西沙星)作为经验性抗菌药物WHO 疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南对SARI(严重急性呼吸道感染)患者，给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范(国家卫生健康委员会/国家中医药管理局) 抗生素治疗：当患者有明显咳嗽或怀疑细菌感染时，可选用头孢地尼、莫西沙星或左氧氟沙星等治疗，疗程5-7天。如果出现明确细菌感染证据时，按照病原学检测结果选用抗生素。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南（第三版）（同济医院专家组）对于轻症患者，建议根据患者病情静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如莫西沙星或阿奇霉素。对于重症或危重患者，给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后降阶梯治疗。。北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案 （V2.0）根据患者临床和影像学表现，如不能除外合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如二代头孢或氟喹诺酮类；重症患者需覆盖所有可能的病原体。新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎流行期间呼吸科门诊质控上海专家共识抗生素：无需广谱抗生素，怀疑合并细菌感染者可用抗生素，如莫西沙星。重型和危重型患者一般考虑同时应用抗生素。三、最新ATS/IDSA指南指出：考虑到延迟恰当的抗菌治疗会对CAP患者带来治疗失败的重大风险，推荐对流感病毒感染的肺炎患者常规使用抗菌药物2019 ATS/IDSA指南在回答“流感检测呈阳性的成人CAP患者，治疗方案应包括抗菌治疗吗”一问时，推荐对流感病毒感染的肺炎患者常规使用抗菌药物，因为证据表明合并细感染是流感患者常见的严重并发症，流感检测阳性的CAP患者不能排除同时合并有细菌感染的可能。尽管生物标记如低水平的降钙素原提示细菌感染的可能性较低，但是面对具体患者，尤其是重症CAP患者时，这些生物标记没有足够的准确度去完全排除细菌感染从而在初始治疗中不使用抗生素。考虑到延迟恰当的抗菌治疗会对CAP患者带来治疗失败的重大风险，所以该指南做出了此强烈推荐。总之，在新冠肺炎患者的管理中，需要与支原体、衣原体及细菌性肺炎等进行鉴别诊断，新冠病毒合并细菌感染以及继发性细菌感染患者的抗菌治疗需要重点关注，莫西沙星可在其中发挥重大作用。